Formblatt zur Beantragung der Ausstellung
einer Europäischen Technischen Bewertung (ETA) gemäß
Artikel 26 der Verordnung (EU) 305/2011 oder

Artikel 37 der Verordnung (EU) 2024/3110

Beantragt bei

LUXIB – Luxembourg Institute for Building and Technology S.A.
62, Avenue de la Liberté
1930 Luxembourg

Antragsteller / Hersteller

Art des Bauprodukts

Handelbezeichnung(en) des Produkts, die in die Europäische Technische

Bewertung (ETA) aufzunehmen ist (sind)

Beschreibung des Bauprodukts

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Bewertung von wesentlichen Merkmalen des Produkts (bitte ankreuzen)

☐	Fall 1:	Das Bauprodukt ist von folgendem Europäischen Bewertungsdokument (EAD) erfasst
Referenznummer der EAD:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

☐	Fall 2:	Das Bauprodukt ist von folgender Leitlinie für die europäische technische Zulassung (ETAG) erfasst
Referenznummer der ETAG:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

☐	Fall 3:	Das Bauprodukt ist teilweise von einer bestehenden harmonisierten Norm (hEN) oder einem Europäischen Bewertungsdokument (EAD) erfasst
Referenznummer der hEN / EAD:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

☐	Fall 4:	Für das Bauprodukt liegen keine verwendbaren harmonisierten Verfahren und Kriterien zur Bewertung der Leistung des Produkts im Rahmen einer hEN, eines EAD oder einer ETAG vor

☐	Fall 5:	Für das Bauprodukt liegt bereits eine ETA vor, die geändert, ergänzt oder unter eigenem Namen des Antragstellers ausgestellt werden soll.
Referenznummer der ETA:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Notwendige Unterlagen

Eine vollständige Technische Dokumentation des Produkts (bitte ankreuzen)

☐	ist dem Antrag beigefügt.

☐	wird nachgereicht bis zum	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.	.

Herstellwerk(e)

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Erklärung des Antragstellers

Hiermit erkläre ich für das Bauprodukt (bitte ankreuzen)

☐	bei keiner anderen Technischen Bewertungsstelle einen Antrag auf Ausstellung einer Europäischen Technischen Bewertung gestellt zu haben;

☐	einen Antrag auf Ausstellung einer Europäischen Technischen Bewertung bei
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gestellt zu haben und dieser Antrag wurde abgelehnt, weil
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Weiterhin erkläre ich, dass ich

die Kosten für die Bearbeitung des Antrags und die Ausstellung der Europäischen Technischen Bewertung, gemäß der veröffentlichten Gebühren und der Vereinbarung mit LUXIB tragen werde,

bei dem Verfahren zur Ausstellung der Europäischen Technischen Bewertung die erforderliche Unterstützung gewähren werde,

sicherstelle, dass das (die) Herstellwerk(e) jederzeit während der Betriebszeiten durch Vertreter von LUXIB besichtigt werden kann (können) und

mit der Information der Europäischen Technischen Organisation (EOTA) und der Europäischen Kommission über den Inhalt dieses Antrags einverstanden bin

LUXIB unverzüglich über die erstmalige Bereitstellung des Produkts mit CE-Kennzeichnung auf dem Markt informieren werde.

…………………………………………. (Ort und Datum)	…………………………………………. (Stempel/Unterschrift)